cliëntaanmelding exparzo Hier meld je een cliënt aan bij Exparzo. Exparzo nodigt de cliënt uit voor een intakegesprek. Neem direct contact op Clientaanmelding Exparzo Met het invullen en verzenden van dit formulier meldt u een cliënt aan bij Exparzo. Exparzo nodigt de cliënt uit voor een intakegesprek. Voor eventueel ontbrekende gegevens wordt per e-mail contact met je opgenomen. Wij mogen in verband met de Privacywetgeving (AVG) via deze weg geen medische informatie ontvangen. Wil je daarom geen berichten of documenten met medische informatie via onderstaand formulier naar ons toesturen? Wij ontvangen graag je vraag! VerwijzerVerwijzer(Vereist) Naam verwijzer(Vereist) Voornaam Achternaam Aanhef(Vereist) De heer Mevrouw E-mailadres van der verwijzer(Vereist) Telefoonnummer van de verwijzer(Vereist)Cliënt Hiermee handelen wij volgens de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) die de privacy van de betrokkenen beschermd. Wil je deze hier niet invullen, wil je dat aangeven in het veld Overige opmerkingen?Naam van de cliënt(Vereist) Voornaam Achternaam Cliëntrelatie tot de verwijzer*(Vereist) Telefoonnummer van de cliënt*(Vereist)E-mailadres van de cliënt(Vereist) Betreft het volgende specialisme:*(Vereist) Parkinson Autisme Niet-aangeboren hersenletsel Anders Exparzo Overige opmerkingen(Vereist) De Bedrijfspoli Kerkenbos 1075 B6546 BB Nijmegen info@debedrijfspoli.nl024 371 77 99 Algemeen Algemene Voorwaarden Cookieverklaring Privacyverklaring Klachtenprocedure Locaties Den Bosch Oss Enschede Arnhem Beegden Nijmegen Certificaten