Clientaanmelding Exparzo

Met het invullen en verzenden van dit formulier meldt u een cliënt aan bij Exparzo. Exparzo nodigt de cliënt uit voor een intakegesprek. Voor eventueel ontbrekende gegevens wordt per e-mail contact met je opgenomen.

Wij mogen in verband met de Privacywetgeving (AVG) via deze weg geen medische informatie ontvangen. Wil je daarom geen berichten of documenten met medische informatie via onderstaand formulier naar ons toesturen? Wij ontvangen graag je vraag! 

Verwijzer

Cliënt

Hiermee handelen wij volgens de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) die de privacy van de betrokkenen beschermd. Wil je deze hier niet invullen, wil je dat aangeven in het veld Overige opmerkingen?